Naam*
Straat
+ Nr*
Postcode*
Stad*
Geboortedatum
dd/mm/jjjjj
Telefoon*
werk
E-mail*
Fax
Uit welk materiaal is het
gebouw opgetrokken ?*
Baksteen & beton
Hout
Lichte prefab
Is het gebouw opgetrokken
tegen
een andere woning ?*
Alleenstaande woning, meer dan 50m
Alleenstaande woning, minder 50m
Ja, half open bebouwing
Ja, volledig aanpalend
Wanneer werd het gebouw
opgetrokken of grondig gerenoveerd ?
in opbouw
minder dan 5 jaar
minder dan 10 jaar
meer dan 10 jaar
weet het niet
Indien minder dan 10 jaar
, datum aflevering gebouw
maand + jaar
Bent u eigenaar van het
gebouw ?*
ja, eigenaar bewoner
ja, eigenaar NIET bewoner
Neen, huurder
Regelmatige bewoning? *
Onregelmatige bewoning = meer dan 60 opeenvolgende nachten per jaar,
of meer dan 90 dan niet opéénvolgende nachten per jaar
ja, regelmatige bewoning
neen, onregelmatige bewoning
Type woning?*
gezinswoning
appartement
appartementsgebouw
kantoor
Vrije beroep
Indien beroepsgebruik,
aard van de aktiviteiten
Zijn er inbraakwerende
deuren aanwezig ?
Ja
Neen
(enkel bij appartementen)
Is er een alarminstallatie
?*
Neen
Ja BVVO goedgekeurde
installatie
Ja
In welke gemeente ligt
het te verzekeren risico ?*
postcode invullen
Heeft het gebouw een rieten
dak ?*
Ja
Neen
Waarborg Natuurrampen (verplicht vanaf 01/03/2006 )
Hebben er zich de laatste 5 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres
Neen
JA 1 KEER
JA 2 KEER
JA 3 KEER EN MEER
Hebben er zich de laatste 10 jaar overstromingen
voorgedaan op het bovenvermeld te verzekeren risico-adres
Neen
JA 1 KEER
JA 2 KEER
JA 3 KEER EN MEER
Betreft het risico een appartement dat zich hoger dan het
gelijkvloers bevindt?*
Ja
Neen eerste verdiep
Neen tweede verdiep of hoger
Ik wens het gebouw
te verzekeren voor een bedrag van *
Euro
Indien u huurder bent van een appartement of studio , gelieve uw maandelijkse huurprijs te willen vermelden (zonder EGW lasten)*
Euro per maand
Ik wens de inhoud
te verzekeren voor een bedrag van *
Euro
Dekking diefstal gewenst?*
neen
ja, dekking tot 50% kapitaal inboedel
ja, dekking 25% kapitaal inboedel
Waarborg Alle risico's*
neen
ja
Hoeveel voertuigen in rust
moeten er verzekerd worden ?*
geen
1
2
3
4
Gebouw reeds verzekerd?*
ja
neen
Verificatiecode
Geef hier de verificatiescode in: